■特別上級土木技術者資格 受験申込 入力サンプルおよび注意事項
(1)申込者個人に係わる事項  
氏名 姓 名 　
（カナ） (必須.全角カタカナ)　例：ドボク イチロウ
（漢字） (必須.全角) 例：土木 一郎
　 Last nameFirst name　
（ローマ字） (必須.半角大英字) 例：DOBOKU ICHIRO
性別 男性　/　女性 (必須)
生年月日 西暦 年　 月　 日 (必須.半角数字) 例：1947年09月23日
資格分野 (必須)　※）受験する資格分野を選択して下さい。
会員タイプ フェロー会員　/　正会員　/　一般 (必須)
土木学会会員番号 （半角数字９桁）　※）会員の方のみ記入、法人会員は対象外
メールの送付先 (必須.半角英数)
メール再入力 (必須.半角英数)
●申込者個人に係る事項
　１．氏名のカナは全角カタカナで、漢字は全角で、ローマ字は半角大英字で入力して下さい。
　２．性別を選択、生年月日は生年を入力、月日はプルダウンメニューから選択して下さい。
　３．受験する資格分野はプルダウンメニューから選択して下さい。
　４．会員タイプを選択して下さい。土木学会会員（フェロー会員、正会員）の方は会員番号を忘れずに入力して下さい。
　　　法人会員は対象外です。
　５．連絡用メールアドレスを入力して下さい（ここに入力されたメールアドレス宛に「受験申込」完了メールを
　　　技術推進機構より送信します）。

(2)自宅住所  
郵便番号 - (必須.半角数字)
都道府県 (必須)
住所 市区郡（町／村） (必須)
町名／地名 (必須)
丁目・番地・号 (必須)
マンション・部屋番号  
電話番号 (必須.半角数字) ※）ハイフン(-)を入れて下さい。
(3)勤務先  
名称 (必須) 例：(株)土木建設
部署名   例：四谷支店 土木課
役職名   例：課長
郵便番号 - (必須.半角数字)
都道府県 (必須)
所在地 市区郡（町／村） (必須)
町名／地名 (必須)
丁目・番地・号 (必須)
ビル・マンション等  
電話番号 (必須.半角数字) ※）ハイフン(-)を入れて下さい。
●自宅住所、勤務先
　・ 郵便番号は半角数字で入力、都道府県はプルダウンメニューから選択して下さい。
　　（「丁目・番地・号」が無い場合はスペースを入力して下さい。）
　・ 電話番号は半角数字でハイフンを入れて入力して下さい。

(4)最終学歴  
学校名 (必須) 例：土木大学
学部学科名等 (必須) 例：工学部土木工学科
卒業・修了年 西暦　 年 (必須.半角数字) 　 (必須)
(5)保有資格  
3つ以内で記入下さい。
上級土木技術者資格は必ず記載して下さい。
※）資格分野、技術部門、専門科目等も記入して下さい。
例：技術士（建設部門鋼構造及びコンクリート）
※）月日は二桁数字で入力して下さい。
例：4月の場合、04と入力
資格の名称 資格の分野・技術部門・専門科目 登録番号 取得年月日
西暦 年 月 日
西暦 年 月 日
西暦 年 月 日
●最終学歴
　１．学校名、学部学科名等を入力して下さい。
　２．卒業・修了年を入力、プルダウンメニューから当てはまるものを選択して下さい。
●保有資格
　・ 受験資格を判断するため、上級土木技術者資格は必ず記載して下さい。
　・ 技術士、博士（工学）、Ph.D.、コンクリート主任技師等から受験者個人にとって優先度の高い順にその資格名称を

　　３つ以内で記入して下さい。上記の記入例にならって名称のほか分野等の詳細も記入して下さい。

　　　※技術士については、技術部門・専門科目も記入して下さい。
　・登録番号、取得（登録）年月日も忘れずに入力して下さい。
　　　※一桁の月・日は、上記画面の例のように「０」を頭に付けて下さい。

(6)業務経歴に係わる事項  
  1. 業務経歴は、最新の情報を一番上に記入し、最も古い情報が一番下になるよう２０項目以内で記入して下さい。
    （２０項目全てに記入する必要はありません。）
  2. 大学院に在籍した期間も経験年数に加えて下さい。
  3. 主な業務内容は受験者の立場・主な業務内容・成果が分かるように、3項目合計・全角150〜210文字で記入して下さい。
  4. 在職期間は半角数字で記入して下さい。（月は二桁で入力）重複しないように月途中の異動等は翌月開始として入力して下さい。ただし、2023年5月末日までとします。
  5. システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
1) 勤務先名
部署名     役職名
在職期間 西暦年月〜西暦年月
受験者の立場
主な業務内容
成果
2) 勤務先名
部署名     役職名
在職期間 西暦年月〜西暦年月
受験者の立場
主な業務内容
成果
・
・
・
・
・
20) 勤務先名
部署名     役職名
在職期間 西暦年月〜西暦年月
受験者の立場
主な業務内容
成果
　
●業務経歴に係わる事項
　１．業務経歴は、最新の情報を一番上に記入し、最も古い情報が一番下になるよう２０項目以内で記入して下さい。

　　　（２０項目全てに記入する必要はありません。）
　２．大学院に在籍した期間も経験年数に加えて下さい。
　３．「主な業務内容」は受験者の立場・主な業務内容・成果が分かるように、3項目合計全角150〜210文字で簡潔に
　　　記入して下さい。
　４．在職期間は半角数字で記入して下さい。ただし、2023年5月末日までとします。
　　　　※一桁の月は、上記画面の例のように「０」を頭に付けて下さい。
　　　　※在職期間を記入していただくのは受験要件の実務経験年数を満たしているか判断するためです。
　　　　※在職期間が項目間で重複しないように記入して下さい。月途中の異動等は翌月開始として記入して下さい。
　５．システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
　６．各項目左下の入れ替えボタンを押すと入力内容を移動させることができます。入力順を修正する際に使用して下さい。

(7)賞罰  
特筆すべき事項がありましたら、200字以内で記入して下さい。
※半角文字は2文字で1文字扱い。システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
※表彰等の事項を記入した場合は、証明する資料（表彰状など）のPDFファイルを添付して下さい。
※なお、PDFファイルは、印刷した場合のページ数がA4判1ページのみとし、ファイルサイズは1MB以内として下さい。
ファイルを添付する場合は「ファイルの選択」ボタンからファイルをアップロードして下さい。
　
●賞罰
　１．特筆すべき事項がありましたら、200字以内で記入して下さい。（システムの都合上、改行は使用しないで下さい。）
※ 記入した事項を受けた年月を項目の最後に記入して下さい。
※ 表彰等の事項を記入した場合は、証明する資料（表彰状など）のPDFファイルを添付して下さい。
なお、PDFファイルは、印刷した場合のページ数がA4版1ページのみとし、ファイルサイズは
1MB以内として下さい。
　２．特筆すべき事項が無い場合は、「なし」と入力して下さい。

(8)５つの評価指標および総合評価に対する自己評価  
以下の５つの評価指標に関して、自らの経歴や経験を踏まえて特別上級土木技術者に値すると考えられる理由、および特筆すべき事項を、下記に示す自己評価の視点も考慮に入れて記述して下さい。 そして、最後の総合評価に評価指標 1〜5 で記述した内容の要点をまとめ、自身が日本を代表する技術者であることを簡潔に記述して下さい。なお、経歴や経験について触れる場合には、先の〔業務経歴に係わる事項〕の番号を引用して下さい。あわせて、受験者の現在のレベルを５段階で申告して下さい。
【評価指標１】技術者としての倫理観が確立されている：技術者として確固たる倫理観を持ち、
技術の行使にあたって常に自己を律する姿勢を堅持できる技術者であること。
（自己評価内容は200〜300字で記述して下さい）
※半角文字は2文字で1文字扱い。システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
自己評価内容
上記評価を踏まえた現在のレベル やや劣 普通 やや優 優 超優
1 2 3 4 5
自己評価の視点（例）
1. 自己の倫理問題で悩んだことがある。
2. 職場もしくは業務に係わる倫理問題を経験したことがある。
3. 近年の事例から、技術者倫理に対する強い危機感を持っている。
4. 将来発生する可能性がある倫理問題に対し、適切な対応をとる自信がある。
　･･･など


【評価指標２】専門分野において高度な知識や豊富な経験を有している：土木界の進歩にとって不可欠な高度な知識や、豊富な経験を持つ技術者であること。
（自己評価内容は500〜700字で記述して下さい。）
※半角文字は2文字で1文字扱い。システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
自己評価内容
上記評価を踏まえた現在のレベル やや劣 普通 やや優 優 超優
1 2 3 4 5
自己評価の視点（例）
1. 自己の豊富な経験に基づく、明確な専門分野があり、高度な知識を有している。
2. 豊富な経験から、自己の技術分野は広く、また専門もはっきりしている。
3. 責任ある立場として、事業・プロジェクトの数多くのマネジメントの実績がある。
4. 専門技術分野における技術検討会、委員会に数多く参加している。
5. 委員会・講演会などの委員長・座長、講師を数多く経験している。
6. 国際的な学術会議の組織メンバーとしての経験がある。
7. 現場での豊富な実務経験を踏まえ、組織や社会に対し、高度な技術指導ができる。
8. 自らの高度な専門知識やその分野における豊富な経験は、土木界に寄与できる。
9. 法律策定、政策立案に責任ある立場として関わった経験がある。
10. 重要な研究プロジェクトや国際研究プロジェクトをリードした経験がある。
　･･･など


【評価指標３】土木に関する幅広い知見を有している：土木に関して、歴史･文化そして国際分野など幅広い知識・見識を持つ技術者であること。
（自己評価内容は300〜500字で記述して下さい）
※半角文字は2文字で1文字扱い。システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
自己評価内容
上記評価を踏まえた現在のレベル やや劣 普通 やや優 優 超優
1 2 3 4 5
自己評価の視点（例）
1. 歴史や文化について、土木との関わりの観点から、学習したことがある (現在も学習している)。
2. 海外の調査や留学の経験、あるいは、海外業務や海外情報、海外の高度な技術者との交流を通じて、
　 国際的にも幅広く、情報収集や人的ネットワークの形成に努めている。
3. 土木分野だけでなく、他分野との人的・技術的交流も数多く経験し、それらのネットワークから得
　られた幅広い経験や知識・見識を、技術者としての資質向上につなげている。
4. 土木分野に関する知識は広く、専門的知識を一般の人にもわかりやすく説明することができるなど、
　コミュニケーション力に優れている。
5. 得られた知見や経験を学術論文、書籍、出版物等で幅広く公開している。
･･･など


【評価指標４】組織・プロジェクトを総合的にマネジメントすることができる：多くの技術者によって成り立つ組織を統括でき、プロジェクトを円滑にかつ確実に進めるための総合的な管理運営能力を有する技術者であること．
（自己評価内容は500〜700字で記述して下さい）
※半角文字は2文字で1文字扱い。システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
自己評価内容
上記評価を踏まえた現在のレベル やや劣 普通 やや優 優 超優
1 2 3 4 5
自己評価の視点（例）
1. 組織のリーダーとしての豊富な経験を有している。
2. 国内外において、技術的・環境的に条件の厳しいプロジェクトのリーダーとしての経験がある。
3. 責任ある立場として、組織運営に関わった経験がある。
4. 直面する様々な技術的問題に関して、豊富な経験から、適切な判断ができる。
5. 複数の専門分野を経験しており、総合的な見識を有している。
6. 土木界だけでなく、他分野の人も含め、様々な意見を有する人たちとの合意形成に関与した経験が
　ある。
･･･など


【評価指標５】培ってきた技術・経験をもって教育・指導や社会貢献ができる：培ってきた技術・経験により土木界の後進に対して教育・指導ができ、積極的に土木界、社会に貢献できる技術者であること．
（自己評価内容は200〜300字で記述して下さい）
※半角文字は2文字で1文字扱い。システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
自己評価内容
上記評価を踏まえた現在のレベル やや劣 普通 やや優 優 超優
1 2 3 4 5
自己評価の視点（例）
1. 教育指導を専門的に担当した経験がある（非常勤講師等も含む）。
2. 技術を広めるため、基準類の作成や講習会での講師など、教育・普及活動を行った経験がある。
3. 社会貢献活動の経験がある（NPOなども含む）。
4. 自らの豊富な経験を基に、後進の技術者あるいは一般の人を対象に、土木技術に関する知識につ
　いて、指導、育成を行ったことがある。
･･･など


【総合評価】評価指標１〜５を踏まえ、日本を代表する技術者であることを、わかりやすく記述して
　下さい。
（自己評価内容は200〜300字で記述して下さい。）
※半角文字は2文字で1文字扱い。システムの都合上、改行は使用しないで下さい。
自己評価内容
上記評価を踏まえた現在のレベル やや劣 普通 やや優 優 超優
1 2 3 4 5
●５つの指標に対する自己評価
　１．受験者が特別上級土木技術者としての認定に値すると判断する理由を、それぞれの
　　　文字制限数以内で入力してください。（システムの都合上、改行は使用しないで下さい。）

　２．「自己評価内容」には「（６）業務経歴に係わる事項」の項目番号を引用しながら入力するとともに、
　　　「上記評価を踏まえた現在のレベル」を５ 段階から選択してください。

(9)支払い方法  
お支払い方法を選択して下さい。
　　　　　■ クレジットカード
　　　　　■ コンビニ （セブン−イレブン　/　ファミリーマート　/　ローソン　/　セイコーマート／ペイジー）
●支払い方法
　　お支払い方法を選択して下さい。
■受験申込みの完了
　　すべての入力が終わり、「入力内容確認へ」ボタンをクリックすると、「入力内容の確認」画面が表示されます。

　　内容をご確認の上、修正があれば「戻る」ボタンをクリックして修正して下さい。

　　画面右上のダウンロードボタンから入力内容をPDFファイルでダウンロードできます。

　　内容がよろしければ「次へ進む」ボタンをクリックして下さい。
　　※注）一度「次へ進む」ボタンをクリックすると確認画面へは戻れません。

　　   　　また、お支払い方法も変更できませんのでご注意下さい。
　　　
　支払い方法でクレジットカードを選択された場合：
　「次へ進む」ボタンをクリックすると「カード決済情報入力ページ」が表示されます。
　必要事項を入力のうえ、「送信」ボタンをクリックして下さい。クレジットカードが正常に認証されると「申込み完了」画面が表示され、受験申込みは完了となります。別途、「受験申込」完了メールが入力されたメールアドレス宛に届きます。
　　
　支払い方法でコンビニエンス・ストアを選択された場合：
　「次へ進む」ボタンをクリックすると「申込完了」画面が表示され、受験申込みは完了となります。
　別途、「受験申込」完了メールが入力されたメールアドレス宛に届きます。
　ただし、お申込みから２週間以内までにお支払いいただかないと受験申込みは無効となりますのでご注意下さい。

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